Власть, Угрозы и Смысл: бросаем вызов традиционной психиатрии
Данный материал подготовлен по итогам международной конференции Ассоциации контекстуально-поведенческой науки ACBS WorldCon 2023
Доктор Люси Джонстоун (Dr Lucy Johnstone) - клинический психолог, спикер, тренер, писательница, которая занимала множество постов в государственных учреждениях в сфере ментального здоровья Великобритании и преподавала в нескольких вузах. Прославилась она своей вопиющей критикой классической биомедицинской модели психиатрии, например, благодаря книге с кричащим названием Users and Abusers of Psychiatry 2000 года. Вместе с профессором Мэри Бойл они разработали программу (модель? мировоззрение?) The Power Threat Meaning Framework (PTMF, Концепция Власти, Угрозы и Смысла), которую Люси представляла на конференции как альтернативу традиционной психиатрии и, в частности, DSM - диагностическому статистическому руководству, которое используется во многих странах мира в качестве ведущего пособия для диагностики и лечения психических расстройств.
Поскольку любое противодействие общепринятым системам - это борьба не на жизнь, а на смерть, доктор Джонстоун и профессор Бойл регулярно сталкиваются с жестокой критикой и хейтом в свой адрес в академической среде, в социальных сетях, на конференциях и среди практикующих специалистов. Мне сложно себе представить, сколько нужно храбрости, силы воли и поддержки, чтобы продолжать продвигать на международном уровне то, что подрывает устои закостенелой, коррумпированной и прогнившей насквозь системы здравоохранения.
Поскольку я впервые слышала о модели PTMF, рассказать о ней подробно я не смогу, но вот некоторые ключевые идеи.
🔥 Все мировые проблемы взаимосвязаны. Экономическое неравенство, безработица, климатический кризис, материалистические ценности, разобщенность и радикализация общества, культурное обеднение, рекордные показатели ментальных расстройств - это не отдельные темы, это всё часть большой системы.
🔥 Нынешняя система здравоохранения не дает ответов на современные вызовы, ситуация продолжает ухудшаться. Нужны принципиально новые способы улучшения качества жизни. Для этого авторы предлагают "демедикализацию" (снижение роли диагностики и препаратов в лечении расстройств, поскольку они не решают проблемы в корне, а только дают облегчение симптомов) и "депрофессионализацию" (расширение круга людей, способных оказывать помощь, чтобы не только узкий круг обученных специалистов мог работать с нуждающимися в помощи, но все люди могли поддерживать друг друга и меняться вместе).
🔥 Дистресс, который испытывают люди, который мы привыкли воспринимать через призму таких ярлыков, как "депрессия", "тревожное расстройство", "расстройство личности" и т.д., - это нормальная реакция на ненормальный контекст, в котором мы живем. То, что с нами происходит, объяснимо, потому что мир устроен совершенно не тем образом, который способствовал бы процветанию и благополучию.
Поскольку я впервые слышала о модели PTMF, рассказать о ней подробно я не смогу, но вот некоторые ключевые идеи.
🔥 Все мировые проблемы взаимосвязаны. Экономическое неравенство, безработица, климатический кризис, материалистические ценности, разобщенность и радикализация общества, культурное обеднение, рекордные показатели ментальных расстройств - это не отдельные темы, это всё часть большой системы.
🔥 Нынешняя система здравоохранения не дает ответов на современные вызовы, ситуация продолжает ухудшаться. Нужны принципиально новые способы улучшения качества жизни. Для этого авторы предлагают "демедикализацию" (снижение роли диагностики и препаратов в лечении расстройств, поскольку они не решают проблемы в корне, а только дают облегчение симптомов) и "депрофессионализацию" (расширение круга людей, способных оказывать помощь, чтобы не только узкий круг обученных специалистов мог работать с нуждающимися в помощи, но все люди могли поддерживать друг друга и меняться вместе).
🔥 Дистресс, который испытывают люди, который мы привыкли воспринимать через призму таких ярлыков, как "депрессия", "тревожное расстройство", "расстройство личности" и т.д., - это нормальная реакция на ненормальный контекст, в котором мы живем. То, что с нами происходит, объяснимо, потому что мир устроен совершенно не тем образом, который способствовал бы процветанию и благополучию.
🔥 Не существует отдельной группы людей "с ментальными расстройствами", "психически больных" (mentally disordered). Нет принципиальных отличий между людьми, которые получают диагноз, и теми, кто живет без диагноза.
Пример: каждый четвертый британский подросток от 17 до 19 лет имел под вопросом психическое расстройство. Те, кто были под подозрением, статически чаще подвергались травле, жили в семье с низким и крайне низким доходом, сталкивались с одиночеством и социальной изоляцией. Такие люди имеют гораздо меньше возможностей для развития и жизненных изменений, их социальный капитал ограничен по независящим от них причинам (например, по причине национальной принадлежности или гендерной идентичности), а получение диагноза чаще всего приводит к ещё меньшей социальной мобильности - возможности качественно изменить своё положение в обществе.
Для многих людей получение диагноза становится способом почувствовать свою общность с теми, кто испытывает нечто подобное. Это бывает важной частью пути к "выздоровлению".
Но вместо этого PTMF предлагает другую общность: есть люди, которым довелось пережить то же, что и тебе (например, бедность, насилие, травлю или одиночество), которые научились в этом угрожающем контексте реакциям, похожим на твои (например, дистанцироваться от людей, злоупотреблять веществами или тонуть в работе до полного истощения). Есть люди, которые придают своим реакциям тот же смысл, что и ты, так что мы все не одиноки в том, как нам трудно. Но это не делает нас какими-то больными, не такими, как все остальные. Вместо диагноза можно говорить об индивидуальных реакциях на угрозы, которые определены жизненным контекстом и которым все мы придаем личный смысл.
🔥 Все реакции на дистресс культурно обусловлены.
Стыд и срам: в пособии DSM 4 издания был раздел, который назывался "Культурно обусловленные расстройства" или как-то так. Имелись в виду какие-то расстройства, которые были непонятны авторам классификации психических расстройств с позиции "западной", в основном американской культуры. Поэтому, скажем, способы проживания горя или последствий сексуализированного насилия у жительницы Малайзии или Новой Зеландии казались авторам DSM чем-то экстраординарным, что не вписывалось в их идеальную табличку с цифрами, и пришлось вынести всю эту "культурно-опосредованную странность" в отдельную главу пособия.
PTMF призывает к культурной чувствительности: любые реакции на дистресс имеют смысл только в контексте культуры, и любые реакции нормальны и объяснимы. Крайне важно помогать людям восстанавливать связь между тем, что с ними случилось в жизни, и как они на это реагируют, а не прятать эти взаимосвязи за стигматизирующими ярлыками. Наша обязанность - возвращаться к корням и сообществам, в которых эти реакции могут быть приняты, поняты и объяснены.
🔥 Наконец, про власть. Власть занимает центральное место в этой модели. По мнению авторов, все основные причины возникновения "проблем с психическим здоровьем" предполагают неравенство власти. Например, бедность и низкий социальный статус, насилие и пренебрежение в детстве, гендерная и расовая дискриминация, колонизация, войны...
Разница во власти между богатыми и бедными, взрослыми и детьми, мужчинами и женщинами, белыми людьми и коренными народами, правительствами и гражданами. Власть присутствует во всех аспектах нашей жизни: юридическая, экономическая, межличностная, физическая, биологическая и физиологическая, социальная и культурная, идеологическая.
Идеологическая власть - самая невидимая, но весомая, и она особенно остро влияет на молодое поколение посредством социальных сетей и рекламы, например. Каких людей принято считать привлекательными? Какой язык мы используем для обозначения людей, которые на нас не похожи? И в чьих это интересах?
Идеологическая власть может быть использована для того, чтобы поддерживать индивидуализацию проблем: это с тобой что-то не так, ты психически не здоров, тебе нужно купить ВОТ ЭТО или сделать с собой ВОТ ЭТО, чтобы стать нормальным и соответствовать, быть любимым и принятым. Страшная сила.
Пример: каждый четвертый британский подросток от 17 до 19 лет имел под вопросом психическое расстройство. Те, кто были под подозрением, статически чаще подвергались травле, жили в семье с низким и крайне низким доходом, сталкивались с одиночеством и социальной изоляцией. Такие люди имеют гораздо меньше возможностей для развития и жизненных изменений, их социальный капитал ограничен по независящим от них причинам (например, по причине национальной принадлежности или гендерной идентичности), а получение диагноза чаще всего приводит к ещё меньшей социальной мобильности - возможности качественно изменить своё положение в обществе.
Для многих людей получение диагноза становится способом почувствовать свою общность с теми, кто испытывает нечто подобное. Это бывает важной частью пути к "выздоровлению".
Но вместо этого PTMF предлагает другую общность: есть люди, которым довелось пережить то же, что и тебе (например, бедность, насилие, травлю или одиночество), которые научились в этом угрожающем контексте реакциям, похожим на твои (например, дистанцироваться от людей, злоупотреблять веществами или тонуть в работе до полного истощения). Есть люди, которые придают своим реакциям тот же смысл, что и ты, так что мы все не одиноки в том, как нам трудно. Но это не делает нас какими-то больными, не такими, как все остальные. Вместо диагноза можно говорить об индивидуальных реакциях на угрозы, которые определены жизненным контекстом и которым все мы придаем личный смысл.
🔥 Все реакции на дистресс культурно обусловлены.
Стыд и срам: в пособии DSM 4 издания был раздел, который назывался "Культурно обусловленные расстройства" или как-то так. Имелись в виду какие-то расстройства, которые были непонятны авторам классификации психических расстройств с позиции "западной", в основном американской культуры. Поэтому, скажем, способы проживания горя или последствий сексуализированного насилия у жительницы Малайзии или Новой Зеландии казались авторам DSM чем-то экстраординарным, что не вписывалось в их идеальную табличку с цифрами, и пришлось вынести всю эту "культурно-опосредованную странность" в отдельную главу пособия.
PTMF призывает к культурной чувствительности: любые реакции на дистресс имеют смысл только в контексте культуры, и любые реакции нормальны и объяснимы. Крайне важно помогать людям восстанавливать связь между тем, что с ними случилось в жизни, и как они на это реагируют, а не прятать эти взаимосвязи за стигматизирующими ярлыками. Наша обязанность - возвращаться к корням и сообществам, в которых эти реакции могут быть приняты, поняты и объяснены.
🔥 Наконец, про власть. Власть занимает центральное место в этой модели. По мнению авторов, все основные причины возникновения "проблем с психическим здоровьем" предполагают неравенство власти. Например, бедность и низкий социальный статус, насилие и пренебрежение в детстве, гендерная и расовая дискриминация, колонизация, войны...
Разница во власти между богатыми и бедными, взрослыми и детьми, мужчинами и женщинами, белыми людьми и коренными народами, правительствами и гражданами. Власть присутствует во всех аспектах нашей жизни: юридическая, экономическая, межличностная, физическая, биологическая и физиологическая, социальная и культурная, идеологическая.
Идеологическая власть - самая невидимая, но весомая, и она особенно остро влияет на молодое поколение посредством социальных сетей и рекламы, например. Каких людей принято считать привлекательными? Какой язык мы используем для обозначения людей, которые на нас не похожи? И в чьих это интересах?
Идеологическая власть может быть использована для того, чтобы поддерживать индивидуализацию проблем: это с тобой что-то не так, ты психически не здоров, тебе нужно купить ВОТ ЭТО или сделать с собой ВОТ ЭТО, чтобы стать нормальным и соответствовать, быть любимым и принятым. Страшная сила.
🌱 Что же предлагает модель PTMF в качестве альтернативы системам угнетения, в том числе психиатрическим?
Рассказывание историй.
Исследовательницы считают, что испокон веков для людей было естественным рассказывать истории, составлять нарративы, которые должны были звучать в кругу других людей и давать ответы на сложные экзистенциальные вопросы. Только тогда можно быть услышанными и принятыми. У каждого и каждой из нас своя история, которая сделала нас такими, какие мы есть. Чтобы рассказать свою историю, необходимо ответить на четыре вопроса:
1) Что с тобой произошло? (Как Власть во всех её проявлениях влияет на твою жизнь?)
2) Как это повлияло на тебя? (Какие Угрозы это поставило перед тобой, на что ты научилась реагировать?)
3) Какой смысл ты всему этому придаешь, как это объясняешь? (Какой Смысл у этого опыта для тебя?)
4) Что тебе пришлось делать, чтобы выжить? (Какие Реакции на угрозы ты продолжаешь использовать?)
Эти вопросы очень похожи на то, как принято составлять концептуализацию клиента в Терапии, сфокусированной на сострадании, например. Такое "рассказывание истории" авторы модели называют Формулированием - именно это они противопоставляют диагнозам. Формулирование позволяет увидеть индивидуальный жизненный нарратив и объяснить связь жизненного контекста с нынешним дистрессом. Вместо того, чтобы присвоить человеку болезнь (то, что у тебя есть, что в тебя встроено по дефолту, как дефект и ошибка организма), мы делаем акцент на то, что человек делает (то есть на дисфункциональные поведенческие паттерны). А поведение, как известно, - самая перспективная область для изменений, поэтому есть шанс изменить свою жизнь даже перед лицом страшного и несправедливого мира.
Модель PTMF начинает потихоньку бороться за внимание общественности по всему миру. Помимо инициативных групп, которые сами собираются и начинают без помощи специалистов оказывать друг другу помощь с этом ключе, активно проводятся исследования в клинической среде. Так, было опубликовано свеженькое исследование по итогам 4-летней группы PTMF для группы госпитализированных пациентов с тяжелыми психическими расстройствами в нескольких больницах в Лондоне. Результаты впечатляют: на 90% снизилось самоповреждающее поведение, значительное снижение необходимости в изоляции и ограничении пациентов, повышение взаимопонимания с персоналом, повышение удовлетворенности работой среди персонала, 100% участников отметили, что этот подход помог им освоить новые и полезные способы заботиться о своем ментальном здоровье, справляться со сложными мыслями и чувствами, а также с такими сложными переживаниями, как паранойя и голоса.
Честное слово, мне вот очень хотелось бы дожить до того времени, когда мы с вами научимся смотреть друг на друга глазами сострадания, понимания, принятия и взаимопомощи. Когда помощь будет выглядеть как нежность в группе теплых людей, когда мы сможем видеть ценность и красоту во всем живом и уважать хрупкость и волшебство нашего внутреннего и внешнего мира. Мне кажется, такие лекции, как эта, многое говорят о том, в какую сторону развивается современная наука и профессиональное сообщество. Большая честь и радость быть к этому хотя бы чуточку причастной.
Рассказывание историй.
Исследовательницы считают, что испокон веков для людей было естественным рассказывать истории, составлять нарративы, которые должны были звучать в кругу других людей и давать ответы на сложные экзистенциальные вопросы. Только тогда можно быть услышанными и принятыми. У каждого и каждой из нас своя история, которая сделала нас такими, какие мы есть. Чтобы рассказать свою историю, необходимо ответить на четыре вопроса:
1) Что с тобой произошло? (Как Власть во всех её проявлениях влияет на твою жизнь?)
2) Как это повлияло на тебя? (Какие Угрозы это поставило перед тобой, на что ты научилась реагировать?)
3) Какой смысл ты всему этому придаешь, как это объясняешь? (Какой Смысл у этого опыта для тебя?)
4) Что тебе пришлось делать, чтобы выжить? (Какие Реакции на угрозы ты продолжаешь использовать?)
Эти вопросы очень похожи на то, как принято составлять концептуализацию клиента в Терапии, сфокусированной на сострадании, например. Такое "рассказывание истории" авторы модели называют Формулированием - именно это они противопоставляют диагнозам. Формулирование позволяет увидеть индивидуальный жизненный нарратив и объяснить связь жизненного контекста с нынешним дистрессом. Вместо того, чтобы присвоить человеку болезнь (то, что у тебя есть, что в тебя встроено по дефолту, как дефект и ошибка организма), мы делаем акцент на то, что человек делает (то есть на дисфункциональные поведенческие паттерны). А поведение, как известно, - самая перспективная область для изменений, поэтому есть шанс изменить свою жизнь даже перед лицом страшного и несправедливого мира.
Модель PTMF начинает потихоньку бороться за внимание общественности по всему миру. Помимо инициативных групп, которые сами собираются и начинают без помощи специалистов оказывать друг другу помощь с этом ключе, активно проводятся исследования в клинической среде. Так, было опубликовано свеженькое исследование по итогам 4-летней группы PTMF для группы госпитализированных пациентов с тяжелыми психическими расстройствами в нескольких больницах в Лондоне. Результаты впечатляют: на 90% снизилось самоповреждающее поведение, значительное снижение необходимости в изоляции и ограничении пациентов, повышение взаимопонимания с персоналом, повышение удовлетворенности работой среди персонала, 100% участников отметили, что этот подход помог им освоить новые и полезные способы заботиться о своем ментальном здоровье, справляться со сложными мыслями и чувствами, а также с такими сложными переживаниями, как паранойя и голоса.
Честное слово, мне вот очень хотелось бы дожить до того времени, когда мы с вами научимся смотреть друг на друга глазами сострадания, понимания, принятия и взаимопомощи. Когда помощь будет выглядеть как нежность в группе теплых людей, когда мы сможем видеть ценность и красоту во всем живом и уважать хрупкость и волшебство нашего внутреннего и внешнего мира. Мне кажется, такие лекции, как эта, многое говорят о том, в какую сторону развивается современная наука и профессиональное сообщество. Большая честь и радость быть к этому хотя бы чуточку причастной.